永兴县职工基本医疗保险门诊共济保障政策问答
2023-02-13 15:12:30          来源:永兴县融媒体中心 | 编辑:黄垚涵 |          浏览量:322489

一  、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障机制?文件依据是什么?

答:1.“职工基本医疗保险门诊共济保障机制”是为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题而出台的医保保障政策(在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病“以下统称门诊慢特病”医疗保障工作的基础上,将职工普通门诊费用纳入统筹基金支付范围,增强门诊共济保障功能)。

2. 文件依据有:《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)、《郴州市人民政府办公室关于印发郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》(郴政办发〔2022〕26号)。

二 、职工基本医疗保险门诊共济保障机制适用人群是哪些?

答:本实施细则适用于全县职工医保全体参保人员。

三、 职工基本医疗保险门诊共济保障机制保障范围是哪些?

答:其核心是落实职工医保普通门诊统筹待遇:全县职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊,产生符合医保政策规定范围内的医疗费用,推进分级诊疗制度实施。

四、 具体补偿标准是怎样?

答:职工普通门诊补偿政策为

五、哪些医疗费用可以纳入职工医保普通门诊统筹待遇?

答:1.定点医疗机构提供的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务,包括:药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用;

2.其他符合基本医疗保险规定纳入支付范围的费用。

六、哪些医疗费用不能纳入职工医保普通门诊统筹待遇?

答:下列门诊费用不纳入职工医保门诊统筹支付范围:

1.停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用;

2.住院期间发生的普通门诊费用;

3.享受门诊慢特病期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;

4.非定点医疗机构发生的门诊费用;

5.非本人发生的门诊统筹费用;

6.其他不符合基本医疗保险规定的医疗费用。

七、职工个人账户有什么变动?

答:职工个人账户继续保留但是具体计入方法有变化

八、职工个人账户里面的资金可否给家人使用?

答:个人账户实行家庭共济,使职工个人账户的使用范围拓展;可以用于职工的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用,以及在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材,还可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

职工医保门诊共济政策咨询、业务经办:县医保局 0735-5531803 5531827

责编:黄垚涵

来源:永兴县融媒体中心

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